L’Organizzazione Mondiale della Sanità

Premessa

Le più antiche modalità terapeutiche esistenti utilizzate dall’umanità per la propria salute e il proprio benessere sono chiamate Medicina Tradizionale o Medicina Complementare e Alternativa (MT / MCA).

In misura sempre maggiore, la MT / MCA viene utilizzata formalmente al giorno d’oggi nel contesto di sistemi di assistenza sanitaria esistenti. Quando viene praticata correttamente, la MT / MCA può aiutare a proteggere e migliorare la salute e il benessere dei cittadini. Per utilizzare in modo appropriato terapie e prodotti MT / MCA è tuttavia opportuno considerare aspetti legati alla sicurezza, all’efficacia e alla qualità. Ciò rappresenta la base della tutela dei consumatori e, in linea di massima, non è diverso rispetto a quanto costituisce oggi le fondamenta della moderna pratica medica. Sostenere requisiti basilari per la pratica moderna di terapie MT / MCA può essere d’aiuto alle autorità sanitarie nazionali nel definire leggi, normative e prassi di abilitazione adeguate.

Tali considerazioni hanno guidato l’operato della Regione Lombardia in campo MT / MCA, che per la prima volta è stato incluso nel Piano Sanitario Regionale 2002-2004. Studi clinici e di osservazione condotti in Lombardia hanno costituito un passo fondamentale nella valutazione MT / MCA. Grazie ai dati ottenuti con tali studi, si sono usate diverse disposizioni governative per creare un quadro di tutela di consumatori e operatori. L’elemento fondamentale di questo processo è stato il primo Memorandum d’Intesa relativo al Piano di Cooperazione Quadriennale sottoscritto dalla Regione Lombardia e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tale Memorandum ha sottolineato l’esigenza di stabilire determinati criteri che andrebbero soddisfatti, tra cui: l’utilizzo razionale di MT /MCA da parte dei consumatori; buone prassi; qualità; e la promozione di studi clinici e di osservazione in ambito MT / MCA. Quando sono state pubblicate nel 2004, le  Guidelines OMS per l’elaborazione di informazioni per i consumatori sul corretto utilizzo della medicina tradizionale, complementare e alternativa sono state integrate nel primo Memorandum di cui sopra.

In Lombardia, i cittadini svolgono attualmente un ruolo attivo nelle proprie scelte di assistenza sanitaria. La consapevolezza dei vantaggi ma anche dei rischi connessi a ogni tipologia di cura è quindi di fondamentale importanza, anche quando i cittadini scelgono attivamente di ricorrere alla MT / MCA. I consumatori hanno iniziato a sollevare punti interrogativi inerenti alla sicurezza e all’efficacia dei trattamenti eseguiti da tutti i professionisti che applicano MT / MCA. Per questo motivo, la Regione Lombardia sta seguendo rigorosamente le linee guida dell’OMS relative alla qualifica professionale di coloro che esercitano la MT / MCA, al fine di garantirne un uso appropriato attraverso l’emanazione di leggi e normative su competenze, controllo qualità, sicurezza ed efficacia dei prodotti, nonché linee guida chiare sulle qualifiche degli operatori. La Regione Lombardia ha inoltre sostenuto e collaborato con l’OMS nell’elaborazione della presente  serie di documenti di riferimento su talune terapie MT / MCA comunemente utilizzate, ivi comprese medicina ayurvedica, naturopatia, Nuad Thai, osteopatia, medicina tradizionale cinese, Tuina e Unani.

La moderna pratica scientifica richiede a un prodotto o tecnica terapeutica sicurezza ed efficacia, intendendo con questo che lo stesso o la stessa abbia delle indicazioni specifiche e delle evidenze a suo favore supportate da opportune ricerche. Operatori, esponenti politici e responsabili della pianificazione sia all’interno che al di fuori dei ministeri della sanità hanno la responsabilità di rispettare quanto precede, al fine di garantire ai propri cittadini la sicurezza e l’efficacia di medicine e pratiche. Inoltre, la sicurezza non riguarda soltanto prodotti o prassi in quanto tali, bensì anche il modo in cui essi sono utilizzati dagli operatori. E’ quindi importante che chi è preposto all’elaborazione di politiche sia sempre più in grado di standardizzare la formazione degli operatori, in quanto questa rappresenta un altro aspetto fondamentale della tutela sia dei professionisti sia dei consumatori.

Dal 2002 il Piano Socio-sanitario Regionale della Lombardia ha sostenuto il principio di libertà di scelta tra le varie opzioni di assistenza sanitaria sulla base di evidenze e dati scientifici. Facendo riferimento ai benchmark contenuti nella presente serie di documenti è possibile costruire delle fondamenta solide in materia di opzioni sanitarie che saranno di aiuto ai cittadini nell’esercitare il diritto di compiere delle scelte informate su diversi stili di cura e pratiche e prodotti selezionati.

Lo scopo della presente serie di documenti di riferimento consiste nel garantire che la pratica MT / MCA raggiunga i livelli minimi di conoscenza e di competenza adeguate, così come la consapevolezza dell’esistenza di indicazioni e controindicazioni. Questi documenti possono inoltre servire per agevolare la definizione di normative e la registrazione di operatori che praticano MT / MCA.

Stiamo gradualmente definendo gli elementi costitutivi che garantiranno la sicurezza dei consumatori contestualmente all’utilizzo di MT / MCA. La Regione Lombardia auspica che la serie attuale possa essere un riferimento utile per le autorità sanitarie di tutto il mondo, e che questi documenti possano essere d’aiuto ai Paesi nel definire un quadro giuridico e normativo appropriato per la pratica di MT / MCA.

Luciano Bresciani, Assessore Regionale alla Sanità Regione Lombardia

Giulio Boscagli, Assessore Regionale alla Famiglia e Solidarietà Sociale Regione Lombardia

Prefazione

Negli ultimi trent’anni si è assistito a un considerevole aumento della popolarità delle varie discipline che sono collettivamente conosciute come medicina tradizionale (MT). Per esempio, il 75% della popolazione del Mali e il 70% del Myanmar dipendono per la loro assistenza primaria dalla MT e da chi la pratica, (1) ma anche in numerosi Paesi sviluppati, dove essa è considerata parte della medicina complementare e alternativa (MCA), il suo utilizzo si è notevolmente diffuso. Per esempio il 70% della popolazione canadese (2)e l’80% della popolazione tedesca (3)hanno fatto ricorso, nella loro vita, alla medicina tradizionale sotto forma di medicina complementare e alternativa.

Integrazione della medicina tradizionale nei sistemi sanitari nazionali

La medicina tradizionale presenta delle forti radici storicoculturali. Soprattutto nei Paesi i via di sviluppo, guaritori e operatori di medicina tradizionale spesso risultano essere conosciuti e rispettati dalla comunità locale. Tuttavia, più di recente, il crescente ricorso alle medicine tradizionali associato alla maggiore mobilità internazionale significa che la pratica di terapie e trattamenti medici tradizionali in molti casi non si limita più ai Paesi di origine. Questo può rendere difficile individuare in taluni Paesi soggetti qualificati nella pratica della medicina tradizionale.

Uno dei quattro obiettivi principali della strategia OMS 2002-2005 relativa alla medicina tradizionale consisteva nel sostenere gli Stati nell’integrazione della medicina tradizionale nei rispettivi sistemi sanitari. Nel 2003, una risoluzione OMS (AMS56.31) sulla medicina tradizionale invitava gli Stati Membri, se del caso, a formulare e dare attuazione a politiche e normative nazionali su medicina tradizionale e medicina complementare e alternativa per sostenerne il corretto utilizzo. Inoltre gli Stati Membri sono stati chiamati a integrare MT / MCA nei propri sistemi nazionali di assistenza sanitaria, a seconda delle rispettive situazioni nazionali.

Verso la fine del 2003, è emerso, dai risultati di un’indagine globale sulle politiche in materia di MT / MCA condotta da parte dell’OMS, che l’attuazione della strategia sta facendo rapidi progressi. Per esempio, il numero di Stati Membri che riferiscono di avere una politica nazionale in materia di medicina tradizionale è salito da 5 nel 1990 a 39 nel 2003 e a 48 nel 2007. Gli Stati Membri con normative in ambito fitoterapico sono passati da 14 nel 1986 a 80 nel 2003 e a 110 nel 2007. Gli Stati Membri con istituti nazionali di ricerca operanti nel campo della medicina tradizionale o della fitoterapia è salito da 12 nel 1970 a 56 nel 2003 e a 62 nel 2007. (4)

L’ideale sarebbe avere in tali Paesi una fusione tra modalità tradizionali e convenzionali di erogazione delle cure, in modo da sfruttare al massimo le caratteristiche più positive di ciascun sistema e consentire ad ognuno di compensare i punti deboli dell’altro. E’ per questo che nel 2009 la risoluzione OMS (AMS62.13) in materia di medicina tradizionale ha inoltre invitato gli Stati Membri a considerare, se del caso, l’inclusione della medicina tradizionale nei propri sistemi sanitari nazionali. Come questo avverrà dipenderà dalle capacità, dalle priorità, dalla legislazione e dalle circostanze a livello nazionale. In tale contesto sarebbe opportuno considerare le evidenze in termini di sicurezza, efficacia e qualità.

La risoluzione AMS62.13 ha altresì invitato gli Stati Membri a considerare, se del caso, la costituzione di sistemi per la qualifica, l’accreditamento o l’abilitazione dei soggetti che praticano la medicina tradizionale. Gli Stati Membri sono stati chiamati ad assistere gli operatori nell’incrementare le proprie conoscenze e competenze in collaborazione con i rispettivi operatori nel campo dell’assistenza convenzionale. La presente serie di benchmark per la formazione di base per talune tipologie di MT / MCA rientra nell’attuazione della risoluzione OMS. Essa riguarda forme di MT / MCA che godono di una crescente popolarità (medicina ayurvedica, naturopatia, Nuad Thai, osteopatia, medicina tradizionale cinese, medicina Tuina e Unani).

I presenti benchmark riflettono quello che la comunità di operatori in ognuna di tali discipline ritiene essere una pratica ragionevole nella formazione di professionisti per l’esercizio della rispettiva disciplina, considerando la tutela dei consumatori e la sicurezza dei pazienti come elementi centrali della pratica professionale. Essi rappresentano un punto di riferimento rispetto al quale confrontare e valutare la pratica effettiva. Tale serie di sette documenti ha come scopo:

· sostenere i Paesi a creare dei sistemi per la qualifica, l’accreditamento o l’abilitazione dei soggetti che praticano la medicina tradizionale;

· assistere gli operatori nell’incrementare le proprie conoscenze e competenze in collaborazione con i rispettivi operatori nel campo dell’assistenza convenzionale;

· consentire una migliore comunicazione tra operatori che praticano cure convenzionali e cure  tradizionali nonché altri operatori sanitari, studenti di medicina e relativi ricercatori attraverso dei programmi formativi idonei;

· sostenere l’integrazione della medicina tradizionale nel sistema sanitario nazionale.

Tali documenti descrivono modelli formativi per soggetti con background diversi. Essi elencano le controindicazioni individuate dalla comunità di operatori, in modo da promuovere una pratica sicura e minimizzare il rischio di incidenti.

Processo di stesura e di consultazione

La maggior parte del materiale elaborato per definire dei benchmark proviene dai Paesi in cui hanno avuto origine le varie forme di medicina tradizionale prese in considerazione. Tali Paesi hanno elaborato dei requisiti di istruzione formale o requisiti nazionali relativi all’abilitazione o alla qualifica professionale. Ogni relativo benchmark deve fare quindi riferimento a tali standard e requisiti nazionali.

La prima fase di stesura della presente serie di documenti è stata delegata alle autorità nazionali dei Paesi di origine di ognuna delle rispettive forme di medicina tradizionale, complementare o alternativa in esame. Tali stesure preliminari sono state quindi, in una seconda fase, distribuite a oltre 300 revisori di più di 140 Paesi. Tali revisori comprendevano esperti e autorità sanitarie nazionali, centri OMS di collaborazione in materia di medicina tradizionale e varie organizzazioni non governative professionali operanti a livello regionale o internazionale. I documenti sono stati poi riveduti sulla base dei commenti e dei suggerimenti ricevuti. Infine, l’OMS ha organizzato delle consultazioni per una loro ulteriore revisione finale prima della pubblicazione.

1. Formazione di osteopati professionisti

1.1 Categorie di programmi formativi

Per disciplinare la pratica osteopatica ed evitare l’esercizio della professione da parte di soggetti non qualificati è necessario istituire un corretto sistema di formazione, esame e abilitazione. I benchmark di formazione devono prendere in considerazione quanto segue:

· contenuto formativo;

· metodologia formativa;

· soggetti a cui si rivolge la formazione e soggetti che la forniscono;

· ruoli e responsabilità del futuro osteopata;

· livello di istruzione richiesto per intraprendere la formazione.

Gli esperti in osteopatia dividono in due tipologie i programmi formativi a seconda della  formazione pregressa e dell’esperienza clinica degli studenti.

I programmi formativi di tipo I sono destinati a coloro che hanno alle spalle una formazione di tipo sanitario scarsa o assente, ma che hanno conseguito un diploma di scuola superiore o equivalente. Di solito questi programmi durano quattro anni e sono a tempo pieno. Elemento essenziale è una formazione clinica in presenza di supervisori presso un’idonea struttura clinica osteopatica, con possibile richiesta agli studenti di elaborare una tesi o un progetto.

I programmi formativi di tipo II si rivolgono invece a soggetti con una formazione precedente in qualità di operatori sanitari. I programmi di tipo II hanno gli stessi obiettivi e lo stesso contenuto dei programmi di tipo I, ma il contenuto e la durata del corso si possono modificare in base all’esperienza e alla formazione pregressa dei singoli partecipanti. In alcuni casi, l’elaborazione di un programma di tipo II può essere una fase temporanea in attesa dell’elaborazione di programmi osteopatici di tipo I.

Gli esperti in osteopatia ritengono che l’acquisizione di un’idonea padronanza in campo osteopatico per essere in grado di esercitare la professione come operatori sanitari di contatto primario, in forma autonoma o in qualità di membri di un team sanitario in vari contesti, richieda del tempo. Solitamente un programma di tipo I richiederebbe 4200 ore, comprese almeno 1000 ore di formazione e pratica clinica con supervisione. Le competenze osteopatiche e la formazione per l’esame fisico prevedono necessariamente un contatto diretto. Altri contenuti del piano di studi accademico possono essere affidati a vari membri del personale e si presentano in vari formati. La formazione può essere a tempo pieno, part-time oppure una combinazione dei due.

Sebbene la formazione osteopatica si concentri su argomenti e competenze che costituiscono la base dell’approccio osteopatico, delle conoscenze basilari e informazioni sui trattamenti comuni di medicina allopatica a disposizione dei pazienti sono necessarie per esercitare in modo competente la professione come operatore sanitario di contatto primario. Inoltre, l’osteopata deve anche comprendere la logica razionale alla base dei comuni protocolli di trattamento standard: come il corpo risponde a tali trattamenti, e come i protocolli possano influenzare la selezione e l’esecuzione del trattamento osteopatico.

Tutti gli elementi del piano di studi vengono impartiti tenendo conto della centralità del paziente piuttosto che della malattia, considerando il paziente come un soggetto che cerca di favorire il raggiungimento di uno stato di salute ottimale, e sottolineando l’importanza della collaborazione terapeutica che si deve instaurare tra paziente e operatore.

1.2 Competenze chiave

Gli osteopati condividono una serie di competenze chiave che li guidano nella diagnosi, nella gestione e nel trattamento dei propri pazienti e che costituiscono le fondamenta dell’approccio osteopatico all’assistenza sanitaria. Quelle che seguono sono le competenze essenziali per la pratica osteopatica in tutti i programmi formativi:

· una solida base di conoscenze di storia dell’osteopatia, filosofia osteopatica e approccio osteopatico all’assistenza sanitaria;

· contestualizzazione delle scienze di base all’interno della filosofia osteopatica e i cinque modelli di struttura – funzione. Più specificatamente, ciò dovrebbe comprendere il ruolo che fattori vascolari, neurologici, linfatici e biomeccanici svolgono nel mantenere le funzionalità biochimiche, cellulari e di strutture anatomiche macroscopiche fisiologiche e di adattamento, in condizioni di salute e malattia;

· capacità di formulare una diagnosi differenziale e un piano di trattamento appropriati;

· comprensione dei meccanismi di azione alla base degli interventi terapeutici manuali, nonché la risposta biochimica, cellulare e a livello di anatomia macroscopica alla terapia;

· capacità di valutare la letteratura medicoscientifica in modo critico e di integrare le relative informazioni nella pratica clinica;

·competenza in ambito palpatorio e clinico necessaria per diagnosticare disfunzioni nei sistemi e tessuti corporei sopra citati, con particolare riferimento alla diagnosi osteopatica;

· padronanza di una vasta gamma di competenze connesse al TMO

· abilità nel condurre un esame fisico e nell’interpretare i relativi test e dati, ivi compresi i risultati di esami di laboratorio e di imaging diagnostico;

· la comprensione della biomeccanica del corpo umano ivi compresi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, i sistemi articolare, fasciale, muscolare e dei liquidi in arti, rachide, cranio, pelvi, addome e tronco;

· esperienza nella diagnosi e nel TMO di disturbi neuromuscoloscheletrici;

· conoscenza approfondita delle indicazioni e controindicazioni relative al trattamento osteopatico;

. una conoscenza di base di tecniche di medicina tradizionale e di medicina complementare/alternativa comunemente utilizzate.

1.3 Benchmark di piani di studio per la formazione osteopatica

Scienze di base

· storia e filosofia scientifica

. anatomia macroscopica e funzionale, comprese embiologia, neuroanatomia e anatomia viscerale di base

. batteriologia fondamentale, biochimia fondamentale e fisiologia cellulare fondamentale

. fisiologia con particolare accento posto sulla rete immunitaria neuroendocrina, sul sistema neurovegetativo, sui sistemi arterioso, linfatico e venoso e sul sistema muscoloscheletrico

. biomeccanica e cinetica

 Scienze cliniche

· modelli di salute e malattia

. sicurezza e etica

. patologia e fisiopatologia di base dei sistemi nervoso, muscolopscheletrico, psichiatrico,   cardiovascolare, polmonare, gastrointestinale, riproduttivo, urogenitale, immunologico, endocrino e otorinolaringoiatrico;

. diagnosi ortopedica di base

. radiologia di base

. alimentazione

 . cure basilari in caso d’emergenza

Scienza osteopatica

·filosofia e storia dell’osteopatia

. modelli osteopatici delle interrelazioni tra struttura/funzione

. biomeccanica clinica, fisiologia e cinetica articolare

. meccanismi di azione delle tecniche osteopatiche

Capacità pratiche

. raccolta dell’anamnesi appropriata rispetto rispetto all’età e relativo utilizzo;

· esame fisico e clinico;

· diagnosi osteopatica e diagnosi differenziale dei sistemi nervoso, muscoloscheletrico, psichiatrico, cardiovascolare, polmonare, gastrointestinale,endocrino, urogenitale, immunologico, riproduttivo e otorinolaringoiatrico;

· sintesi generale di dati basilari di imaging e di laboratorio;

· capacità di ragionamento e di risoluzione di problemi clinici;

· conoscenza delle relative ricerche e loro integrazione nella pratica;

· comunicazione e colloquio con il paziente;

· documentazione clinica;

· assistenza di base di pronto soccorso e salvavita.

Capacità osteopatiche

·diagnosi osteopatica;

·tecniche osteopatiche, comprese tecniche dirette come thrust, tecniche articolatorie,di energia muscolare e tecniche osteopatiche generali;

·tecniche indirette, comprese tecniche funzionali e di controstrain;

·tecniche di bilanciamento, comprese tecniche di bilanciamento delle tensioni legamentose (BLT) e strain articolatorio-legamentoso;

·tecniche combinate, comprese rilasciamento miofasciali / fasciale, tecnica di Still,tecniche di osteopatia craniosacrale, meccanismo involontario e tecniche viscerali;

·tecniche basate sui riflessi, come per esempio riflessi di Chapman, trigger point e tecniche neuromuscolari;

·tecniche fluidiche, come per esempio tecniche di pompaggio linfatico (1).

Esperienza pratica clinica in presenza di supervisori

Il trattamento manipolativo osteopatico rappresenta una componente particolare dell’osteopatia. Richiede conoscenze e capacità motorie sia sensitive che cognitive, e lo sviluppo di tali capacità cliniche e manuali richiede tempo e pratica. La pratica clinica in presenza di supervisori è una componente essenziale della formazione degli osteopati e dovrebbe avere luogo in un ambiente clinico osteopatico idoneo che consenta di fornire un supporto e un insegnamento clinico di elevata qualità. Questo comprenderà un minimo di 1000 ore di pratica clinica con supervisione.

1.4 Adattamento di programmi da tipo I a tipo II

Il programma di tipo II serve per consentire ad altri operatori sanitari di diventare degli osteopati qualificati. Il programma e il piano di studi dei programmi di tipo II varieranno a seconda della formazione sanitaria pregressa e dell’esperienza clinica di ogni singolo studente. I soggetti che completano programmi di tipo II devono dimostrare di avere le stesse competenze in campo osteopatico di coloro che hanno completato programmi di tipo I. Questo programma in genere ha una durata di 1000 ore, che andranno adattate a seconda della formazione e delle conoscenze pregresse dei singoli soggetti.